Pobierz formularz ze strony NFZ

Oświadczenie o dostępie do dokumentacji

Informujemy iż jednym z Państwa praw określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest prawo do złożenia:

• oświadczenia o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo
• oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
• oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo
• oświadczenia o braku takiego upoważnienia;

Złożone przez Państwa oświadczenia załączone zostaną do Państwa dokumentacji medycznej lub umieszczone bezpośrednio w niej. Wzory stosownych oświadczeń do pobrania zamieszczamy poniżej.

• Oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia
• Oświadczenie o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji